Seguros de Responsabilidad Civil Médica

En enero de 1980, la Superintendencia de Seguros de la Nación, a través de una resolución,  permitió que las compañías de seguros pudieran empezar a brindar la cobertura de Responsabilidad Civil Profesional Médica, que era la cobertura individual para médicos. 

Paradójicamente,  estaba casi en su apogeo la “malpractice crisis” en los Estados Unidos, que no era ni más ni menos que médicos e instituciones que no podían conseguir cobertura de seguro. Habían sido demandados por enormes sumas de dinero por sus supuestos errores médicos, con lo cual las aseguradoras, temerosas de que las condenas les aparejaran grandes pérdidas, decidieron dejar de brindar esta cobertura de seguro. Esto continuó así hasta 1988, cuando la situación comenzó a estabilizarse.

Mientras tanto, la comunidad aseguradora argentina que tenía el producto no estaba haciendo demasiado por la comunidad médica, por lo cual las distintas asociaciones, colegios y círculos médicos pensaron en el diseño de un producto que les diera cobertura de Responsabilidad Civil Médica.

Ese producto -cuya denominación puede variar mínimamente de acuerdo con la ubicación geográfica de la institución médica- se llamó Fondo de Ayuda Solidaria que no es un seguro y posee enormes diferencias con él. Leyendo el texto de su estructura y reglamento, he encontrado treinta y tres diferencias, de las cuales varias seguramente no coinciden con la idea que los médicos tienen sobre la protección del patrimonio.

La otra forma de cobertura de la Responsabilidad Civil  Médica  es una póliza de seguro, sobre la cual he notado que, a veces, los médicos no tienen una idea muy clara, entonces delegan el tema y no siempre terminan comprando adecuadamente. Eso sí, quizás les hagan comprar lo más barato, que no siempre significa comprar bien. Y lo que es peor, a veces, los han obligado a adquirir un determinado producto por el que ellos pagaron y aún hoy sufren las consecuencias.

Existe una cobertura para médicos y otra para instituciones médicas (clínicas, sanatorios, hospitales públicos y privados, centros médicos con y sin internación, centros de diagnóstico, empresas de emergencias médicas, empresas de medicina prepaga, etc.)  que pueden tener dos distintas bases de cobertura: una es la  de  “ocurrencias” y otra es la de “reclamos” o también denominada “claims made”.

La primera se basa en el modo y el tiempo de denuncia para estar cubierto. En el caso de la cobertura base de reclamo o claims made, se debe tener una primera póliza vigente a la fecha del acto médico que dio origen al supuesto daño en el paciente y, a su vez, que el reclamo de ese paciente les llegue a los médicos durante la vigencia de esa primera póliza. A partir de ella, para poder seguir estando cubiertos por los actos médicos que realizaron y seguirán  realizando, tendrán que contratar y tener vigente siempre una póliza de seguro año a año con esta misma base de cobertura en la misma aseguradora. Si no renuevan o cambian de compañía, pierden toda la retroactividad ganada. 

En la cobertura de base ocurrencia, el único requisito será el de haber tenido una póliza vigente al momento en que se brindó el acto médico, es decir, el hecho generador del supuesto daño y no al momento en que reciben el reclamo, como en la otra. Esto significa que si un médico o institución contrata una póliza durante el primer año y luego no la renueva, y a ese médico o  institución se le presenta un reclamo varios años después (hasta diez) por un acto médico realizado durante la vigencia de aquella póliza, ese acto médico, ese reclamo, estará cubierto por esa póliza y con la suma asegurada de aquel momento.

El segundo aspecto para considerar es justamente la suma asegurada que cubre el o los siniestros. En la cobertura de claims made, si la póliza es renovada ininterrumpidamente en la misma compañía por la misma suma asegurada y recibe, por ejemplo, dos o tres demandas en el tercer año por  actos médicos practicados en años anteriores, los reclamos serán atendidos únicamente con la suma asegurada de la póliza vigente al momento en que ingresaron los reclamos.

El precio es el tercer factor de diferenciación entre ambos tipos de cobertura. En la de reclamo o claims made, el precio de la póliza es variable y creciente año a año. Lo que ocurre es que inicial y aparentemente, la póliza base de cobertura claims made, en el primer año, les parecerá a los médicos más barata que la de ocurrencia. ¿Por qué? Porque en ésta, cuando se tarifa el primer año, de acuerdo con el riesgo de cada actividad institucional o especialidad médica, la aseguradora tiene que tomar la previsión que si ellos no renuevan la póliza, la compañía tendrá 10 años para saber si sobre esa póliza va a recaer algún reclamo. De manera que se está tarifando inicialmente un poco más cara la póliza de ocurrencia que la de base claims made.

Inversamente,  en esta última cobertura, el primer año aparece un poco más barata, a veces, hasta significativamente más barata. Pero como el asegurador de esta cobertura también está previendo que, si al finalizar el primer año los médicos o la institución no rescinden la póliza, la misma irá ganando retroactividad por posibles reclamos que pueden llegar, la aseguradora también tiene que ir año a año aumentando el precio de este seguro, para cubrirse por lo que pueda llegar a presentarse. El problema es que nunca se sabe el quantum de ese incremento, y lo que parece muy barato el primer año, puede terminar siendo muy caro en el segundo.

Tampoco se conoce cuánto tendrán que pagar los médicos si quieren comprar un período de extensión de denuncias. Este subterfugio es algo que les pueden ofrecer para “transformar” la póliza de base claims made en una de ocurrencia. Es decir que si no la quieren renovar o si quieren cambiar de compañía, deben comprar este período de extensión de denuncias por diez años, que por supuesto tiene un alto valor.

También existe otra posibilidad, que es la de comprar una póliza de base claims made y pagar desde su inicio este período de extensión de denuncias por diez años, que es más barata que la anterior. Es decir que pueden no renovarla al vencimiento, pero ya tienen pagado el período de extensión de denuncias por los próximos diez años. Por supuesto que los que estarán cubiertos serán los actos médicos brindados durante el período de la póliza, que van a ser reclamados durante el período de extensión de denuncias.

Otro aspecto muy importante para tener en cuenta es el alcance de la cobertura, la defensa en juicio civil y penal, los servicios que las pólizas brindan y, fundamentalmente, las exclusiones en la cobertura.

Hay que recordar que, en materia de cobertura del patrimonio personal, nada puede ser obligatorio y que los médicos tienen derechos y que los deben ejercer. Ellos deben juzgar cuál es la mejor cobertura y el mejor servicio y ocuparse de la evaluación para no tener que preocuparse después.
 

Fuente: segurosmedicos.com.ar